从CCM到PCMH：探索慢病管理的国际趋势与实践

北京美德瑞骨科医生集团 2023-11-21

随着慢性疾病负担的日益加重，全球范围内的医疗系统正面临前所未有的挑战。根据世界卫生组织的报告，心脏病、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统等慢性疾病已成为全球死亡的主要原因，占全球死亡总数的70%以上。在许多国家，慢性疾病不仅导致生命损失，还带来巨大的经济负担，影响社会和经济发展。

在这样的背景下，探索和实施有效的慢性疾病管理模式成为当务之急。面对共同的挑战，国际上许多国家已经发展出多种慢性病管理模式和实践，但在策略和方法上存在差异。通过分析和比较不同国家的慢性病管理模式，我们可以更好地理解如何有效地预防和控制慢性病，提高患者的生活质量，减轻医疗系统的负担。

在本篇文章中，我们将深入探索国际上8种主要的慢病管理实践，包括慢性病照护模型（CCM）、慢性病自我管理计划（CDSMP）、慢性病创新照护框架 (ICCC) 、国民慢性病战略（NCDS）、以患者为中心的医疗之家（PCMH）、疾病管理计划（DMPs）、综合护理模式（Integrated Care Models）以及健康家庭计划（Health Home Programs），探讨它们如何帮助改变慢病患者的生活，以及为全球慢病管理提供了哪些宝贵的经验和启示。

国外慢病管理的主要模式

多学科协作模式：这种模式涉及医生、护士、营养师、心理健康专家等多方面的专业人员。他们共同为患者提供全方位的健康管理服务，包括治疗、心理支持、生活方式调整等。
患者自我管理教育：强调患者的自我管理能力，如在糖尿病管理中教育患者如何监测血糖、调整饮食和运动。这种教育通常包括定期的健康教育课程和自我监测工具。
远程医疗和数字化管理：利用信息技术，如移动应用程序、在线平台和远程监测设备，来管理慢性病。患者可以在家中监测自己的健康状况，并通过互联网与医疗团队保持联系。
整合护理模式：整合护理是一种跨专业、跨机构的协作方式，目的是为患者提供连续、协调的护理服务。这种模式强调医疗、心理和社会服务的整合。
基于证据的实践：国外的慢病管理模式强调使用最新的科学研究和证据来指导临床实践。这包括使用经过验证的治疗方案和最佳实践指南。
慢性病管理计划：在美国等国家，很多保险公司和卫生系统提供特定的慢性病管理计划，这些计划为慢性病患者提供特定的资源和支持。
社区参与和支持：很多国家的慢病管理还包括社区资源的利用，比如社区健康中心、支持小组和教育活动，旨在提高患者的生活质量和自我管理能力。

这些模式的共同目标是改善患者健康状况，减少住院次数，提高生活质量，并控制医疗成本。它们强调的是一种整体的、多方面的治疗和护理方法，不仅仅局限于疾病的医学治疗。

国外主要慢病管理实践

慢性病照护模型（CCM）

慢性病照护模型（Chronic Care Model, CCM）是一种被广泛认可和应用的慢性病管理框架，旨在改善慢性病患者的护理质量。这个模型由美国的麦考利克健康服务研究所（MacColl Institute for Healthcare Innovation）于20世纪90年代开发，它强调健康系统、患者和社区之间的互动，以提高慢性病管理的效果。以下是CCM的主要组成部分和特点：

健康系统：改变组织文化、促进高质量的患者护理。重视质量改进和慢性病管理。
自我管理支持：增强患者的自我管理能力。提供教育和资源，帮助患者理解自己的病情并有效管理。
决策支持：确保护理与最新的科学证据和指南一致。为医疗提供者提供指导和工具，帮助他们做出更好的临床决策。
临床信息系统：使用电子健康记录和其他工具来组织患者信息。促进患者信息的有效使用，以支持最佳的患者护理。
交付系统设计：确保患者得到及时和适当的护理。重组护理流程，以更好地满足慢性病患者的需求。
社区资源和政策：利用社区资源来支持患者护理。形成政策，以支持慢性病患者的健康和护理需求。

CCM实例：

美国的糖尿病管理项目：在美国，CCM被用于改善糖尿病患者的护理，通过整合电子健康记录系统、提供患者自我管理教育和确保决策支持，这个项目有助于提高患者的血糖控制。
荷兰的心脏病护理：荷兰应用CCM于心脏病护理中，特别强调多学科团队的合作和患者教育，通过提供综合性的护理和监测，有助于减少心脏病复发率和住院率。

CCM已经在全球范围内被许多卫生系统采纳，尤其是在处理糖尿病、心脏疾病、慢性呼吸系统疾病等慢性病方面取得了显著成效。这个模型的核心在于促进患者、提供者和健康系统之间的合作，创造一个支持性的环境，从而提高慢性病的管理效果。

慢性病自我管理计划（CDSMP）

慢性病自我管理计划（Chronic Disease Self-management Program, CDSMP）是一个旨在提高慢性病患者自我管理能力的项目。这个项目最初是由斯坦福大学的患者教育研究中心（Patient Education Research Center）在20世纪90年代开发的。CDSMP的核心是帮助患者学会如何日常管理自己的疾病，提高生活质量，并减少对医疗资源的依赖。以下是CDSMP的一些主要特点：

患者教育和培训：CDSMP通常通过一系列的研讨会或课程来实施，这些课程由受过特别训练的慢性病患者或医疗保健工作者领导。这些研讨会通常覆盖疾病信息、疼痛管理、药物使用、身体活动、营养、心理调整等主题。
患者互动和支持：CDSMP强调小组互动和患者之间的相互支持。参与者在课程中分享经验，互相学习，增强自我管理的动力。
行为改变技巧的训练：项目注重教授实用的自我管理技能，如目标设定、问题解决和决策制定。这些技巧旨在帮助患者更好地应对日常生活中的挑战。
增强自我效能：CDSMP的目的是提高患者对自己管理疾病能力的信心。自我效能的提高被视为改善健康行为和结果的关键因素。
适用性广泛：虽然最初是为类风湿性关节炎患者设计的，但CDSMP后来被扩展到包括各种慢性疾病，如心脏病、糖尿病、慢性肺病等。
全球应用：这个项目已经在世界范围内得到推广和应用，许多国家和地区通过CDSMP提供了对慢性病患者的支持。

CDSMP实例：

澳大利亚的慢性病自我管理计划：澳大利亚各地开展了CDSMP，提供系列研讨会，教授慢性病患者如何有效管理自己的健康状况。这些研讨会强调目标设定、健康生活方式的采纳以及如何应对慢性病带来的挑战。
加拿大的社区健康促进：在加拿大，CDSMP被用于社区层面，通过提供工具和资源支持慢性病患者的自我管理。程序涵盖疾病知识、营养和运动建议，以及情绪管理。

CDSMP是一种以患者为中心的慢性病管理方法，其成功之处在于强调患者的主动参与和日常生活中自我管理的重要性。通过这个项目，患者不仅获得了管理自己病症的知识和技能，还建立了支持网络，提高了自我效能感，从而在提高生活质量的同时减轻了医疗系统的负担。

慢性病创新照护框架 (ICCC)

慢性病创新照护框架（Innovative Care for Chronic Conditions Framework, ICCC）是由世界卫生组织（WHO）开发的一个用于指导和改善慢性病护理的框架。这个框架是WHO应对全球不断增长的慢性疾病负担的广泛努力的一部分。以下是ICCC框架的一些关键特点和组成部分：

三个组成层面：
- 卫生系统层面：关注卫生系统的关键组成部分，如政策制定、服务提供、资源分配等。
- 医疗提供层面：集中于医疗服务提供的改进，如多学科团队合作、患者教育、自我管理支持等。
- 社会、社区和政策环境层面：强调社区支持、健康政策和社会环境对慢性病管理的重要性。
患者中心的护理原则：ICCC强调以患者为中心的护理，认为患者的需求和偏好是护理计划和决策的核心。
综合性和协调性护理：ICCC提倡综合性和协调性的护理方法，以确保慢性病患者在不同的医疗服务和护理层面得到有效的支持。
多部门合作：ICCC认为有效的慢性病管理需要跨越传统的卫生部门界限，包括公共卫生、社会服务、教育和其他相关领域的合作。
持续的改进和适应性：ICCC强调持续的质量改进和对不断变化的健康保健需求的适应性。
全球和地方层面的应用：ICCC不仅适用于全球层面的卫生系统，也强调在地方层面根据特定环境和需求调整和实施策略。

ICCC实例：

巴西的综合性初级保健网络：在巴西，ICCC被用于构建综合性初级保健网络，以改善慢性病管理。该网络强调社区参与、健康促进和疾病预防，同时提供连续性的慢性病护理。
印度的社区基础健康教育：印度利用ICCC框架在社区提供健康教育和慢性病管理服务。重点是提高公众对慢性病的意识，促进健康的生活方式，并通过社区资源提供支持。

ICCC框架的目标是促进更有效的慢性病管理策略和实践，以应对全球范围内慢性病的增加和相关健康挑战。它强调了在慢性病护理中采取更创新、更综合和更协调的方法的重要性，同时强调了患者、医疗提供者、社区和政策制定者之间的合作和沟通。

国民慢性病战略（NCDS）

国民慢性病战略（National Chronic Disease Strategy, NCDS）是一些国家采纳的框架，旨在应对该国人口中日益增长的慢性病挑战。虽然具体细节可能因国家而异，但这些战略通常具有共同的目标和特点。以下是典型的国民慢性病战略可能包括的内容概览：

慢性病管理的综合方法：强调在医疗保健和公共卫生的各个领域之间需要协调和综合的方法。涉及不同医疗服务提供者、政府机构和社区组织之间的合作。
重点关注预防和早期干预：NCDS通常优先考虑预防措施，如促进健康的生活方式，以降低慢性病的发生率和影响。通过早期检测和干预计划更有效地管理慢性病。
以患者为中心的护理：强调以患者为中心的护理的重要性，其中患者是自我健康管理的积极参与者。可能包括教育计划和支持系统，以赋予患者自我管理的知识和技能。
基于证据的政策和实践：利用最新的研究和数据来指导政策和实践。力求实施基于证据的干预措施和医疗保健实践。
资源分配：解决有效管理慢性病所需的适当资源分配问题，包括用于研究、医疗服务和社区项目的资金。
监测和评估：涉及持续的监测以评估策略实施的有效性，并使用数据和反馈进行调整和改进。
多部门合作：认识到慢性病管理不仅是医疗保健问题，还涉及教育、就业和城市规划等其他部门。鼓励跨部门之间的合作和协作。

NCDS实例：

澳大利亚：澳大利亚政府实施了全面的国家慢性病战略，重点是预防、早期检测和管理慢性病。
加拿大：加拿大的战略通常涉及联邦、省级和地方政府之间的合作，通过统一的方法来应对慢性病。
英国：英国的国民医疗服务体系（NHS）和公共卫生当局专注于整合护理系统和基于社区的方法来管理慢性病。

这些战略是为了满足各自国家人口的特定健康需求和挑战而量身定制的，对于管理慢性病的负担、改善人口健康和减少医疗成本至关重要。

以患者为中心的医疗之家（PCMH）

以患者为中心的医疗之家（Patient-Centered Medical Home, PCMH）是一种旨在改善医疗保健质量和效率的医疗模式。这一模式重视患者与医疗提供者之间的长期关系，强调以患者为中心的综合性护理。以下是PCMH的关键特征和组成部分：

整体护理：PCMH模式提供全面的护理，涵盖患者的所有健康需求，包括预防、急性病护理、慢性病管理以及心理健康。这种护理方式考虑到了患者的整体健康状况，包括生物遗传因素、心理和社会因素。
以患者为中心：在PCMH中，患者被视为护理的核心，医疗团队围绕患者的个人需求和偏好提供服务。这包括尊重患者的文化、信仰和价值观，以及他们在护理决策中的参与权。
协调性护理：PCMH模式强调在不同的护理提供者和服务之间提供协调和连续性的护理。医疗团队通常包括医生、护士、药师、心理健康专家等，共同协作以满足患者的全面需求。
可访问性服务：提供便捷的访问方式，如更灵活的就诊时间、电话或在线咨询，目的是确保患者能够及时获得所需护理。
质量和安全：PCMH致力于提高护理质量和安全性，采用基于证据的医疗实践和持续质量改进的方法。通过数据收集和性能评估来监控护理质量和患者满意度。
增强的医疗提供者患者关系：在PCMH模型中，医疗提供者和患者之间建立了长期、信任的关系。这种关系有助于更好地理解患者的需求和背景，从而提供更个性化的护理。

PCMH实例：

美国的初级保健实践：在美国，许多初级保健诊所转型为PCMH。例如，某个家庭医疗中心可能通过延长服务时间、提供电子健康记录访问和增加病人教育资源，来改善患者体验和护理效果。这些中心通常会建立一个跨专业团队，包括医生、护士、心理健康专家和社会工作者，共同为患者提供综合护理。
英国的综合医疗中心：在英国，某些综合医疗中心采用了PCMH模型，以提高患者护理的连续性和协调性。这些中心可能提供一站式服务，包括常规医疗、专科咨询、心理健康支持和社区健康服务。
加拿大的社区健康团队：在加拿大，一些社区健康团队采用了PCMH的原则，以更好地服务于当地社区。这些团队可能专注于为特定人群提供定制化的健康服务，如老年人、儿童或慢性病患者，同时强调预防和健康促进。

PCMH模式已经在许多国家得到应用，特别是在美国，它被认为是提高初级保健质量、提升患者满意度和降低医疗成本的有效方式。通过这种模式，医疗系统更加重视患者的整体健康和长期福祉，而不仅仅是疾病的治疗。

疾病管理计划（DMPs）

疾病管理计划（Disease Management Programs, DMPs）是一种系统性的医疗保健方法，旨在通过整合和协调资源来改善特定慢性病患者的健康状况。DMPs通常针对诸如糖尿病、心脏病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性病。以下是DMPs的关键特征和组成部分：

定制化护理：DMPs为特定慢性病设计定制化的治疗和护理计划，以满足患者的独特需求。
多学科团队：涉及跨学科团队，包括医生、护士、药剂师和其他健康专家，共同协作提供护理。

3. 患者教育和自我管理：强调患者教育和自我管理的重要性，帮助患者了解病情，采取适当的健康行为。

持续监测和评估：定期跟踪患者的健康状况，并根据需要调整治疗计划。
基于证据的治疗指南：采用基于最佳可用证据的治疗和管理指南。
协调和连续性护理：为患者提供连续且协调的护理服务，包括在不同医疗环境之间的无缝转移。

DMPs实例：

美国的糖尿病管理计划：在美国，许多医疗保险公司提供针对糖尿病患者的疾病管理计划，这些计划提供定期血糖监测、患者教育、营养咨询和药物管理。目标是帮助患者控制血糖水平，预防并发症。
欧洲的心脏病疾病管理计划：欧洲多个国家实施了心脏病疾病管理计划，包括心脏康复、药物管理和生活方式咨询。这些计划旨在减少心脏事件的再发生，改善患者的生活质量。
加拿大的哮喘管理计划：加拿大一些地区实施了针对哮喘患者的疾病管理计划，提供定期的肺功能测试、触发因素教育和药物治疗。这些计划旨在减少急性发作，改善呼吸功能。

通过这些实例，我们可以看到DMPs如何在不同的国家和针对不同的慢性病中展开，以提高患者的健康状况并降低长期的医疗成本。这些计划通常与保险公司、卫生部门和医疗提供者密切合作，以实现最佳的患者护理和健康成果。

综合护理模式（Integrated Care Models）

综合护理模式（Integrated Care Models）旨在通过协调和整合各种医疗和社会服务来提高医疗保健的效率和效果，尤其是对于那些需要多方面护理的慢性病患者。这种模型的核心是跨越不同服务提供者和护理层面的界限，确保患者接受连贯、全面的护理。以下是综合护理模式的一些关键特点及实例：

多部门协作：综合护理模式涉及医疗保健、社会服务、社区资源和患者支持系统之间的紧密合作。
以患者为中心的护理：护理计划和实施以患者的需求和偏好为中心，强调个性化护理。
服务的连续性和协调性：确保患者在不同的护理环境（如家庭、社区、医院）之间接受连续且协调的护理。
信息共享和通信：医疗提供者之间有效的信息共享和通信，以优化患者护理计划。
预防和早期干预：强调预防措施和早期干预，以减少疾病的长期影响。

综合护理模式实例：

美国的老年人全面护理计划（Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE）：PACE为老年人提供全面的医疗和社会服务，包括医疗保健、居家护理、日间护理、处方药和康复服务。该项目旨在让老年人能够尽可能地在家中生活，减少对长期护理机构的依赖。
英国的整合性健康和社会护理系统：在英国，某些地区实施了整合医疗保健和社会服务的模型，特别是针对老年人和慢性病患者。这包括在初级保健、社区护理、急性医院护理和社会护理之间建立紧密联系。
加拿大的家庭健康团队（Family Health Teams）：家庭健康团队在加拿大某些省份提供跨专业的综合医疗服务，团队成员可能包括家庭医生、护士、营养师和社会工作者。这种模式致力于提供一站式、协调一致的医疗和健康促进服务。

这些实例展示了整合护理模型如何在不同国家的不同医疗环境中实施，以改善慢性病患者的护理质量和生活质量。通过这种模型，医疗系统能够更有效地响应患者的多样化需求，同时降低医疗成本并提高患者满意度。

健康家庭计划（Health Home Programs）

健康家庭计划（Health Home Programs）是一种旨在为有复杂医疗需求的患者提供协调和综合性护理的模式。这项计划特别强调为那些患有多种慢性疾病、需要多种医疗服务的患者提供全面的护理。以下是健康家庭团队的主要特征和实例：

协调性护理：提供一位协调员或护理主管，负责协调患者接受的所有医疗服务，确保护理的连续性和一致性。
个性化护理计划：根据每位患者的独特需求制定个性化的护理计划，涵盖医疗、心理健康、社会服务等方面。
整合多种服务：整合来自初级保健、专科医疗、心理健康、社会服务和社区资源的服务。
患者和家庭参与：鼓励患者及其家庭积极参与护理计划的制定和执行。
信息共享和技术支持：通过电子健康记录和其他信息技术工具来促进信息共享和更好的服务协调。

健康家庭计划实例：

美国的健康家庭计划：在美国，健康家庭计划是部分州医疗援助（Medicaid）计划的组成部分，旨在为有复杂医疗需求的患者提供协调性护理。这些项目可能涵盖诸如行为健康服务、物理治疗、药物管理等多种服务。
新西兰的综合护理团队：新西兰的某些地区实施了类似健康家庭计划的模式，为慢性病患者提供综合护理。这些团队由医生、护士、心理健康专家和社会工作者组成，共同为患者提供个性化护理。
加拿大的社区健康中心：加拿大的一些社区健康中心采用了类似的模式，提供全面的医疗和社会服务，特别是针对低收入和易受健康不平等影响的群体。

这些实例显示了健康家庭计划如何在不同的卫生系统中实施，以提供更协调、更全面的护理，特别是对于那些患有多种慢性疾病或有复杂医疗需求的患者。通过这种模式，患者能够获得更加个性化和集成的护理服务，有助于提高生活质量并减少医疗成本。

国外不同慢病管理实践的对比

在探索国外不同的慢性病管理实践时，我们发现每种模式都有其独特的目标、方法、重点关注，以及各自的优势和局限性。

慢性病照护模型（CCM）

目标：提高慢性病管理的质量，减少医疗复杂性。
方法：通过六个核心要素整合医疗服务。
重点：重点在于医疗系统的改革，促进有效的慢性病管理。
优势：提供全面的管理策略，强调患者教育和自我管理。
局限性：在资源有限的地区实施可能面临挑战。

慢性病自我管理计划（CDSMP）

目标：赋予患者更多自我管理慢性病的能力。
方法：教育和培训，提升患者的自我管理技能。
重点：着重于患者的角色和参与。
优势：增强患者自我管理能力，提高生活质量。
局限性：高度依赖患者的主动参与和教育水平。

慢性病创新照护框架 (ICCC)

目标：创建一个支持性环境，促进慢性病的综合管理。
方法：强调卫生系统、医疗提供、社区资源三方面的整合。
重点：强调系统层面的改变，包括政策和社区参与。
优势：强调系统层面的改变和多部门合作。
局限性：实施复杂，需要时间和政策支持。

国民慢性病战略（NCDS）

目标：国家层面上系统性地应对慢性病挑战。
方法：国家层面的政策制定和资源分配。
重点：国家政策、资源配置和公共卫生。
优势：在国家层面提供统一的策略和资源配置。
局限性：可能缺乏针对地方特定需求的灵活性。

以患者为中心的医疗之家（PCMH）

目标：提供以患者为中心的、协调一致的全面医疗服务。
方法：构建以患者为中心的持续护理关系。
重点：连续、协调的个性化护理。
优势：提供连续、协调的个性化护理。
局限性：需要高度协调的医疗团队和持续的资源投入。

疾病管理计划（DMPs）

目标：针对特定慢性病提供协调和综合性护理。
方法：跨学科团队为特定疾病提供协调的护理。
重点：针对特定慢性病的综合管理。
优势：针对特定慢性病提供综合管理。
局限性：可能不涵盖所有慢性病类型。

综合护理模式（Integrated Care Models）

目标：提供协调和整合的护理，以满足慢性病患者的多方面需求。
方法：跨越医疗保健、心理健康和社会服务的界限，提供全面的护理服务。
重点：强调患者的整体护理，包括预防、治疗和康复。
优势：能够提供更加个性化和连续的护理，更好地满足患者的复杂需求。
局限性：实施复杂，需要多部门的协调和充足的资源支持。

健康家庭计划（Health Home Programs）

目标：为有复杂医疗需求的患者提供集成和协调的护理。
方法：集成医疗、心理健康和社会服务。
重点：针对有复杂医疗需求的患者的协调和集成服务。
优势：为有复杂医疗需求的患者提供集成和协调的护理。
局限性：在实施和维持中可能面临资源和协调挑战。

通过比较国际上多种慢性病管理实践，我们可以看到它们在提高患者护理质量和生活质量方面的重要作用。这些实践的共同目标是通过更有效的协调和管理来改善慢性病患者的护理。虽然每种实践都有其优势和局限性，但它们为全球慢性病管理提供了宝贵的经验和启示。随着医疗技术的发展和患者需求的变化，这些模式将继续演变，为改善全球慢性病管理做出更大的贡献。

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